Qu’est-ce qui a changé depuis l’introduction du riluzole dans le traitement de la sclérose latérale amyotrophique (SLA)?
S.M. Winter, A.C. Ludolph
(Traduction de l’article paru sur le site Internet de la DGM (Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke)
La sclérose latérale amyotrophique
La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est caractérisée par une dégénérescence progressive des cellules nerveuses motrices dans le tronc cérébral, le cortex moteur et la moelle épinière. L’évolution de la maladie se caractérise par des parésies progressives de la musculature volontaire. Pour l’heure, le traitement de la SLA est resté globalement insatisfaisant. Au cours des ces dernières années, l’attitude face à cette maladie – non seulement celle des spécialistes – s’est modifiée: le nihilisme thérapeutique a fait place à une approche pragmatique qui laisse espérer que la qualité de vie des patients atteints de cette maladie incurable est nettement améliorée. L’introduction d’un médicament qui, pour la première fois, peut influencer positivement l’évolution de la SLA n’est pas étrangère à ce changement d’attitude.
Le riluzole
Le riluzole, qui bloque les canaux sodiques dépendants du voltage et diminue ainsi la libération présynaptique du glutamate, est le premier et, pour l’heure, le seul médicament qui exerce un effet positif sur l’évolution de la SLA. Deux grandes études cliniques ont montré l’efficacité du riluzole chez l’homme en prouvant que le riluzole ralentit aussi chez l’homme l’évolution de la sclérose latérale amyotrophique, par rapport à un placebo, c’est-à-dire qu’il prolonge la survie des patients atteints de SLA [5,8]. L’innocuité de la substance est bonne; les effets indésirables observés, tels que diminution de la fonction pulmonaire (7,3%), pneumonie (2,5%) mais aussi asthénie (5,8%), sont principalement imputables à la maladie de base. De rares élévations des enzymes hépatiques (0,9%) parmi les 7916 patients observés devraient inciter à opérer des contrôles de GOT et GPT au cours des premiers mois de traitement [11]. Des analyses rétrospectives ont montré que les patients traités demeurent plus longtemps aux stades initiaux de la maladie – ce qui indique que la substance influence également la qualité de vie des patients traités. Cela montre aussi qu’il est plus judicieux d’utiliser le médicament assez tôt, plutôt que d’appliquer un traitement tardif [12], notamment au vu des indications suggérant la présence d’une longue phase préclinique.
Nous allons montrer ci-après comment le développement de ce médicament
- a influencé la relation médecin/patient et l’amélioration qui en est résultée de la prise en charge symptomatique du patient
- a fait ressortir la position de la SLA parmi les maladies neurodégénératives.
Médecin – patient
La conduite du patient par une équipe pluridisciplinaire comprenant infirmières et infirmiers, moniteurs de gymnastique médicale, logopédistes, orthopédistes, pneumologues ou anesthésistes et médecin de premiers recours est une tâche utile, exigeante qu’il ne faut pas sous-estimer. Le patient devrait être informé sur le diagnostic par un spécialiste, à un moment approprié; le choix minutieux de ce moment est crucial. L’état du patient se modifiant avec l’évolution de la maladie, les conséquences et les possibilités d’aide doivent être à nouveau présentées à chaque stade de la maladie. On abordera en son âme et conscience toutes les questions auxquelles le patient veut recevoir une réponse concrète, en fonction de la phase de la maladie et de l’état psychique du patient.
Amélioration du traitement symptomatique
Un effet secondaire positif du traitement au riluzole réside dans le fait que le traitement symptomatique ou les soins avec les moyens appropriés s’améliorent également car les patients sont vus à intervalles réguliers par le médecin spécialiste, en raison du traitement au riluzole. La prise en charge scrupuleuse des patients atteints de SLA implique l’utilisation précoce et préventive d’accessoires adéquats (p. ex. attelle pour le péroné, corset de soutien, chaise roulante, minerve). Il est recommandé d’appliquer un traitement d’exercices de gymnastique médicale d’intensité moyenne ayant pour but de conserver dans toute la mesure du possible la fonction de l’appareil locomoteur et de prévenir les atteintes dues à l’immobilisation. Les programmes d’entraînement intensifs n’ont pas de sens.
Assistance respiratoire à domicile
Dans les maladies neuromusculaires, des troubles de la fonction respiratoire se manifestent le plus souvent sous la forme d’un trouble respiratoire mécanique restrictif, avec diminution de la capacité vitale et développement consécutif d’une hypercapnie, ultérieurement aussi d’une hypoxie. Chez quelques patients isolés, la situation respiratoire est compliquée par des troubles de la déglutition, au sens d’une paralysie bulbaire, avec un risque d’aspiration. L’insuffisance respiratoire est le facteur limitant pour l’espérance de vie des patients atteints de SLA. Après que le patient a été en mesure pendant longtemps de compenser le début d’hypoxie par une hyperventilation, la pCO2 s’élève de façon caractéristique et provoque les symptômes d’un début de carbonarcose: troubles nocturnes du sommeil, agitation, fatigue durant la journée et troubles de la concentration. Dans cette situation, l’état général du malade s’améliorera par l’utilisation non invasive d’un masque respiratoire, les limites de cette forme de traitement se situant souvent au niveau des difficultés d’adaptation du masque chez les patients présentant une paralysie bulbaire. La condition préalable à l’assistance respiratoire à domicile est une information complète du patient et un entretien en temps opportun sur l’insuffisance respiratoire qui le menace et ses éventuelles possibilités de traitement. Cela est également important parce que l’approche raisonnable des options thérapeutiques permet d’éviter les intubations fréquemment pratiquées en urgence et les problèmes médico-légaux qui en résultent. L’indication de l’assistance respiratoire à domicile est posée sur la base des symptômes subjectifs du patient, de paramètres médicaux objectifs et du consentement éclairé du patient [16]. Il n’est pas rare que, lors d’infections du tractus respiratoire supérieur, des attaques pénibles d’hyperpnée se manifestent, qui peuvent se traiter adéquatement par l’administration prudente de morphines par voie orale ou rectale [15].
Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)
Les problèmes de déglutition mettent le patient en danger en raison des aspirations répétées qu’ils entraînent. En outre, la prise alimentaire est souvent réduite au point que même les besoins énergétiques du patient immobilisé ne sont plus couverts. Dans ces cas, il est recommandé – après un entretien approfondi avec le patient – de procéder à la pose d’une gastrostomie endoscopique percutanée (GEP). L’indication de la pose d’une GEP découle d’une perte pondérale massive avec déshydratation, de l’apparition de pneumonies d’aspiration et du fait que le patient avale fréquemment de travers. L’effet de la pose d’une gastrostomie sur la qualité de vie et sur l’espérance de vie [10] est souvent impressionnant chez les patients présentant principalement une atteinte bulbaire.
Autres traitements symptomatiques
Sialorrhée:
Chaque jour, 1000-1500 ml de salive sont formés. La cause de la perte de salive par la bouche est la faiblesse de la musculature péri-orale et l’altération de la déglutition, ainsi que la faiblesse de la musculature du cou. Des interventions orthopédiques (correction de la position de la tête par soutien de la musculature du cou), des exercices de gymnastique médicale pour la fermeture des lèvres et une intervention pharmacologique, p. ex. l’application d’anticholinergiques (atropine, scopolamine) par le biais de pansements cutanés, sont utiles. L’effet anticholinergique associé des thymoleptiques usuels entraîne fréquemment surtout une réduction de la production de salive. Des interventions chirurgicales ou une radiothérapie ne sont indiquées que dans des cas exceptionnels.
Crampes:
Dans les maladies des motoneurones, les crampes musculaires surviennent fréquemment déjà comme un symptôme précoce. Elles constituent une réaction non spécifique du muscle et de l’arc réflexe spinal à divers facteurs nocifs métaboliques et physiques. Les nocicepteurs y jouent un rôle important. On admet que la cause en est une hyperexcitabilité de terminaisons nerveuses terminales. La thérapie aiguë consiste en une élongation passive du muscle touché. En cas de persistance, il est recommandé de recourir à un traitement avec des médicaments qui stabilisent la membrane. Au nombre des options médicamenteuses figurent p. ex. le magnésium, la quinine/théophylline, le vérapamil.
Spasmes:
Il est plutôt rare, dans la SLA, d’observer des spasmes sévères nécessitant un traitement et dus à une dégénérescence associée de la corne frontale. On n’envisagera donc un traitement médicamenteux avec des spasmolytiques qu’après avoir épuisé d’autres options thérapeutiques, notamment la physiothérapie.
Dysarthrophonie:
Les causes en sont une atteinte directe des motoneurones dans le tronc cérébral (dysarthrophonie bulbaire), des effets spastiques sur les centres bulbaires (dysarthophonie pseudobulbaire) voire l’insuffisance respiratoire. Les conséquences en sont des troubles de la phonation et de l’articulation et, plus tard, également des troubles de la respiration phonique. Il n’existe pas de thérapie médicamenteuse rationnelle. Le traitement logopédique revêt une importance considérable et il doit déjà être instauré dans les phases précoces de la maladie. Si la faculté de communication devient insuffisante, on mettra à disposition du patient un ordinateur vocal doté de la capacité de mémoire requise. Si la fonction de la main régresse ensuite, il est possible de recourir à des options de transmission d’ordres par un bouton à presser, une sarbacane, les mouvements des yeux, etc., pour transmettre ainsi des informations écrites codées au moyen de l’alphabet morse. A l’heure actuelle, les moyens électroniques prennent de plus en plus d’importance (p. ex. amplificateur, haut-parleur, synthèse électronique de la voix), grâce auxquels la dysarthrophonie peut être compensée au moins pendant un certain temps.
Rire et pleurs forcés:
Il s’agit d’un rire ou de pleurs de situation et non motivés par l’état affectif, qui surviennent en particulier chez les patients atteints de SLA présentant des symptômes pseudo-bulbaires. La cause exacte n’en est pas connue. On discute de la possibilité d’une désinhibition frontale, d’une lésion de neurones dopaminergiques et d’une désinhibition de la matière striée ou du tronc cérébral. Des essais thérapeutiques avec des antidépresseurs tricycliques ou la L-Dopa sont relativement prometteurs. On a également rapporté de bons résultats avec le lithium.
http://www.asrim.ch/fr-ch/asrim/sla_riluzole.html
MUCOVISCIDOSE
