SYNDROME NEPHRITIQUE AIGU ( GNA )

 

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(Glomérulonéphrite aiguë ; glomérulonéphrite post-infectieuse)Syndrome caractérisé du point de vue anatomopathologique par des changements inflammatoires diffus dans les glomérules et, du point de vue clinique, par une hématurie aiguë avec cylindres hématiques, protéinurie peu abondante, et, souvent, HTA, oedèmes et hyperazotémie.

Etiologie

 

Le prototype d’un syndrome néphritique aigu est la glomérulonéphrite post-streptococcique (GNPI) due à l’infection par certaines souches néphritogènes de streptocoques du groupe A b-hémolytique, comme le type A12 (associé à la pharyngite) et le type A49 (associé à l’impétigo). L’incidence de la GNPI est en diminution aux USA et en Europe. Dans de nombreuses autres parties du monde où il existe des épidémies, 5 à 10 % des patients présentant une pharyngite et environ 25 % de ceux atteints d’infections cutanées développent une GNPI. La maladie est très fréquente chez les enfants > 3 ans et chez les jeunes adultes, mais 5 % des patients ont plus de 50 ans. Entre l’infection et l’apparition de la GN existe une période de latence de 1 à 6 semaines (en moyenne, 2 semaines).

 

Anatomie pathologique et pathogénie

 

Les lésions sont confinées principalement aux glomérules, qui grossissent et deviennent hypercellulaires, peuplés au début de neutrophiles ou d’éosinophiles et par la suite de cellules mononucléées. L’hyperplasie des cellules épithéliales est souvent un aspect initial et transitoire. Les microthromboses peuvent être observées ; si les lésions sont graves, les déséquilibres hémodynamiques provoquent l’oligurie (présence de croissants épithéliaux dans l’espace de Bowman). Les cellules endothéliales et mésangiales augmentent en nombre ; les régions mésangiales sont souvent considérablement amplifiées par l’oedème et contiennent des neutrophiles, des cellules nécrosées, des débris cellulaires et des dépôts sous-épithéliaux de matériel dense en microscopie électronique.

 

L’immunofluorescence montre habituellement des dépôts granuleux de complexes immuns à IgG et à C3. En microscopie électronique, ces dépôts ont une forme semi-lunaire ou bosselée et sont localisés dans la région sous-épithéliale. La présence de ces dépôts entraîne une réaction inflammatoire médiée par le complément (décrite au Ch. 231) qui provoque la lésion glomérulaire. Bien que l’on estime que les complexes immuns contiennent un Ag streptococcique, celuici n’a jamais été mis en évidence.

 

Symptomatologie

 

Les manifestations initiales vont d’une simple hématurie microcospique (dans environ 50 % des cas) avec une protéinurie peu importante, jusqu’au tableau de néphrite déclarée associant macro ou microhématurie (couleur « coca-cola », brune, noirâtre, ou franchement sanglante), protéinurie, oligurie, oedèmes, HTA, et insuffisance rénale.

 

Chez 10 % des adultes et 1 % des enfants, le syndrome néphritique aigu prend l’allure d’une GNRP. Dans les cas évoluant favorablement, la prolifération cellulaire glomérulaire disparaît en quelques semaines, l’intensité de la réaction inflammatoire est très variable et il est fréquent qu’un certain degré de sclérose subsiste. La plupart des enfants (85 à 95 %) conservent ou retrouvent une fonction rénale normale, surtout si l’affection est acquise pendant une infection streptococcique. Rarement, dans les cas sporadiques et chez l’adulte, une récupération partielle peut survenir. Une protéinurie ou une hématurie peuvent persister pendant des années.

 

Examens complémentaires et diagnostic

 

Une protéinurie > 0,5 à 2 g/m2/j peut être excrétée ; le rapport protéines/créatinine dans un échantillon d’urine analysé au hasard peut être < 2 (normal, 0,1-0,3). Le sédiment urinaire contient des GR, des GB dysmorphiques et des cellules tubulaires rénales ; les cylindres de GR sont caractéristiques, les cylindres de GB granuleux (gouttelettes protéiniques) sont fréquents.

 

Le titre d’Ac contre l’agent infectieux causal s’élève habituellement en 1 à 2 semaines. L’augmentation des Ac dirigés contre les Ag streptococciques peut être mesurée : l’ASLO est le meilleur indicateur des infections des voies urinaires, alors que l’antihyaluronidase et l’antidésoxyribonucléase B le sont des pyodermites. Le taux de C3, C4 est habituellement diminué au cours de la phase active de la maladie (v. TAB. 224-1). Les taux de C3 et C4 reviennent à la normale en 6 à 8 semaines dans 80 % des cas de GNPS, ce qui ne se produit pratiquement jamais dans la glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP). La cryoglobulinémie persiste généralement pendant plusieurs mois, alors que les complexes immuns circulants ne sont décelables que pendant quelques semaines.

 

 

 

 

 

La fonction tubulaire est souvent perturbée par des lésions inflammatoires interstitielles, entraînant une réduction du pouvoir de concentration urinaire et d’excrétion acide ainsi que les altérations variables des échanges de solutés. Le glomérule pouvant dans une certaine mesure compenser ces troubles fonctionnels par une hypertrophie, ces altérations tubulaires se manifestent bien avant que la filtration glomérulaire soit notablement réduite. Mais, si l’atteinte glomérulaire progresse, la surface totale de filtration se réduit, entraînant une baisse de la filtration glomérulaire et l’apparition d’une azotémie. La filtration glomérulaire peut être évaluée d’après le taux de créatinine sérique ou la clairance urinaire de la créatinine. Bien que la filtration glomérulaire revienne habituellement à la normale en 1 à 3 mois, une protéinurie peut persister pendant 6 à 12 mois et une hématurie microscopique pendant plusieurs années. Des anomalies passagères du sédiment urinaire peuvent réapparaître à l’occasion d’épisodes infectieux respiratoires mineurs.

 

Des antécédents de mal de gorge (pharyngodynie), d’impétigo, ou de culture positive de streptocoque, 1-6 semaines avant le début du syndrome, ainsi qu’un titre sérique élevé d’Ac anti-streptococciques, aide au diagnostic positif. Les cylindres sanguins sont pathognomoniques de chaque forme de GN, mais associés au tableau clinique, ils sont fortement indicateurs du syndrome néphritique aigu. L’échographie peut être utile pour différencier une affection aiguë (reins normaux ou légèrement augmentés de volume) d’une poussée aiguë sur fond d’affection chronique (petits reins).

 

Pronostic

 

Le pronostic dépend de l’âge du malade, du caractère sporadique ou épidermique de l’infection et du degré de gravité des lésions au moment où le stimulus inflammatoire a été neutralisé. Habituellement, le pronostic est bon si les lésions rénales initiales ne sont pas trop importantes et si la source antigénique peut être neutralisée ou éliminée. Chez la majorité des patients, tout rentre progressivement dans l’ordre. Dans les formes sévères, avec ou sans insuffisance cardiaque, l’encéphalopathie hypertensive peut survenir. Une baisse marquée de la filtration glomérulaire ou la survenue d’un syndrome néphrotique (chez environ 30 % des patients, notamment chez ceux présentant de nombreux dépôts extramembraneux) associée à une formation extensive de croissants et une nécrose, témoignent d’une aggravation rapide vers l’insuffisance rénale terminale. Chez quelques patients, la maladie débute par une anurie, une hypervolémie importante et une hyperkaliémie ; l’évolution peut être fatale si le malade n’est pas dialysé.

 

Traitement

 

L’antibiothérapie avant le développement de la GNPI ne semble pas la prévenir. S’il existe encore une infection bactérienne au moment du diagnostic, un tt anti-bactérien doit être institué et toute autre cause secondaire (v. TAB. 224-2) doit être traitée (v. TAB. 224-3). Les agents immunosuppresseurs sont inefficaces, et les corticoïdes peuvent aggraver la situation. En cas d’azotémie et d’acidose métabolique, un régime hypoprotidique est indiqué. La restriction sodée ne s’impose qu’en cas de surcharge volémique, d’oedème ou d’HTA importante ; les diurétiques (p. ex. thiazides, diurétiques de l’anse) peuvent être utiles pour le tt des liquides extracellulaires en excès. L’HTA nécessite un tt vigoureux (v. Ch. 199). Une insuffisance rénale sévère peut nécessiter la dialyse (v. Ch. 223).

 

Causes secondaires non bactériennes de syndrome néphritique aigu

 

Le syndrome néphritique aigu peut survenir après certaines infections virales, parasitaires et parfois mycotiques. Les manifestations cliniques et anatomopathologiques rénales de ces autres formes peuvent être semblables à celles de la GNPI ou de la GNMP de type I. De nombreux types d’atteinte rénale sont possibles ; les signes généraux peuvent simuler souvent d’autres affections (p. ex. périartérite noueuse, embolies rénales, néphrites interstitielles infectieuses aiguës, d’origine médicamenteuse). Une GN lupique peut survenir, mais elle est plus fréquemment associée à un syndrome néphrotique (v. plus loin).

 

Les autres formes du syndrome néphritique aigu sont habituellement plus faciles à diagnostiquer que la GNPI, car elles sont contemporaines de l’infection ou surviennent après un temps de latence plus court. Néanmoins, la néphrite causée par les endocardites subaiguës est difficile à diagnostiquer, surtout quand les hémocultures sont négatives.

 

La gravité des manifestations cliniques est liée à la durée de l’infection ; p. ex. le syndrome néphritique aigu secondaire à une prothèse vasculaire infectée est de bon pronostic si l’infection (généralement Staphylococcus epidermidis) peut être éliminée. Cela nécessite souvent l’ablation de la prothèse et une antibiothérapie. Néanmoins, l’insuffisance rénale peut être irréversible chez des patients présentant une maladie rénale préexistante ou quand le tt a été retardé et que les lésions sont étendues (croissants, nécrose).

 

 

 

 

GLOMERULONEPHRITE RAPIDEMENT PROGRESSIVE (GNRP)

 

(Glomérulonéphrite diffuse à croissants)

 

Syndrome caractérisé histologiquement par une nécrose focale et segmentaire et une prolifération de cellules épithéliales (croissants) dans la plupart des glomérules et, cliniquement, par une insuffisance rénale fulminante avec protéinurie, hématurie et cylindres hématiques.

 

 

 

 

Etiologie, incidence et classification

 

La glomérulonéphrite (GNRP) est rare. Sa physiopathologie est inconnue et les causes immédiates sont variées (v. TAB. 224-4 et FIG. 224-1). La microscopie en immunofluorescence et la biopsie permettent de classer la GNRP bien que dans certains cas les examens de laboratoire soient en faveur de plus d’un syndrome.

 

La GNRP pauci-immune constitue 50 % de l’ensemble des cas de GNRP et est caractérisée par l’absence de complexes immuns ou de dépôts de C dans le tissu glomérulaire. Les ANCA sont des marqueurs sérologiques des GNRP « pauci-immunes » qui s’associent à une vascularite systémique ou lorsque les signes de maladie extrarénale sont absents. Ces Ac sont de type anti-protéinase 3 (cytoplasmiques ou C-ANCA), ou antimyéloperoxidase (périnucléaires ou P-ANCA), ou les 2.

 

Les GNRP à complexes immuns constituent 40 % des cas de GNRP et semblent être idiopathiques, mais dans quelques cas, elles sont secondaires à la prise de pénicillamine, à la syphilis et à une néoplasie. Il existe habituellement des signes de maladie systémique, comme le LES, le purpura de Henoch-Schönlein, et la cryoglobulinémie mixte. Chez certains patients, la GNRP se surajoute parfois à une autre maladie rénale primitive (p. ex. GNMP, néphropathie à IgA, néphropathie membrano-proliférative).

 

La maladie à auto-Ac anti-MBG constitue 10 % des cas de GNRP et est idiopathique. L’Ag primitif est un composant du collagène de type IV. Aussi les lymphocytes T activés peuvent contribuer à la formation d’Ac anti-MBG contre les glomérules et les alvéoles. Les Ac anti-MBG sont présents dans le sang et peuvent être observés sur la MBG à la microscopie en immunofluorescence. Chez 60 à 90 % des patients, l’Ac réagit de manière croisée avec la membrane basale alvéolaire pulmonaire et produit une alvéolite qui aboutit à une hémorragie pulmonaire (v. Ch. 77). La lésion rénale avec localisation pulmonaire indique une lésion pulmonaire concomitante (p. ex. grippe, exposition aux hydrocarbures, tabagisme chronique), qui permet aux Ac circulants d’atteindre les alvéoles.

 

 

 

 

 

Anatomopathologie

 

Les proliférations focales de cellules épithéliales glomérulaires, mélangées dans certains cas à de nombreux neutrophiles, forment un amas cellulaire en croissant remplissant l’espace de Bowman dans 50 à 100 % des glomérules. Le floculus glomérulaire est collabé et apparaît généralement hypocellulaire. Une nécrose à l’intérieur du floculus, ou atteignant le croissant, n’est pas rare et peut être l’anomalie la plus marquante. Des signes histologiques de vascularite doivent être recherchés.

 

L’oedème interstitiel est un signe particulièrement précoce. Il est diffus et associé à une infiltration de différents types de cellules inflammatoires ; quand l’oedème est étendu, les cellules mononucléaires prédominent. Les modifications tubulaires initiales comprennent la formation de vacuoles et de gouttelettes hyalines ainsi que quelques cylindres hématiques et hyalins dans les tubules distaux. A mesure que progresse la maladie, une atrophie s’installe et la MBG s’épaissit. Une fibrose diffuse se développe dans l’interstitium et le nombre de cellules inflammatoires décroît.

 

Les dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG (souvent associés à des dépôts de C3 à disposition segmentaire) sont la principale anomalie observée en immunofluorescence, mais cet aspect est inconstant et non spécifique, et se produit également dans la néphropathie diabétique et la GN fibrillaire. Néanmoins, dans ces cas, les dépôts d’IgG ne sont pas spécifiques et les Ac circulants croissants anti-MBG sont absents ; en outre, les autres résultats histologiques sont remarquables (glomérulosclérose diabétique, fibrilles à la microscopie électronique dans la GN fibrillaire).

 

Dans les GNRP à complexes immuns sévères, il existe des dépôts diffus et irréguliers d’IgG et de C3, généralement avec prolifération de cellules intraglomérulaires et formation de croissants. Dans d’autres cas, aucun dépôt d’Ig ou de C n’est décelé. Cependant, les croissants contiennent de la fibrine, quel que soit l’aspect observé en immunofluorescence.

 

Symptomatologie

 

Le tableau clinique peut être similaire à celui d’une forme aiguë non évolutive, mais souvent le début est plus insidieux. Asthénie et fièvre sont les premiers symptômes ; des nausées et des vomissements, une anorexie, des arthralgies et des douleurs abdominales sont également fréquents. Environ 50 % des patients ont des oedèmes et on retrouve un épisode aigu de type grippal dans les 4 semaines ayant précédé l’installation de l’insuffisance rénale. Quelques malades ont des antécédents de protéinurie. L’HTA n’est pas fréquente et rarement importante. Parfois, la GNRP est associée à des manifestations pulmonaires (le syndrome néphropulmonaire, v. TAB. 224-5).

 

Examens complémentaires et diagnostic

 

Une azotémie de degré variable est un signe caractéristique. L’hématurie, bien souvent macroscopique, est constante. Les GR sont constants et un sédiment télescopique (GB, cylindres granuleux, cireux et larges) est fréquent. Une leucocytose sanguine est fréquente et l’on retrouve toujours une anémie, parfois intense.

 

La GNRP « pauci-immune » est évoquée chez des patients présentant des taux élevés d’ANCA. La granulomatose de Wegener est associée aux C-ANCA dans 90 % des cas, alors que la GN idiopathique nécrosante est associée aux P-ANCA dans environ 80 % des cas. La périartérite microscopique présente une distribution relativement égale de C-ANCA et de P-ANCA.

 

Les GNRP à CI sont évoquées par des titres croissants d’Ac anti-streptococciques, la présence de CI circulants ou une cryoglobulinémie. L’hypocomplémentémie est rare dans la néphrite anti-MBG, mais fréquente dans la forme à CI. La recherche d’Ac anti-MBG circulants est utile lorsqu’elle est positive ; les Ac tendent à disparaître dans les 3 à 6 mois. A l’échographie, les reins peuvent apparaître initialement agrandis mais deviennent progressivement plus petits.

 

La biopsie rénale à la phase initiale d’une suspicion de GNRP est essentielle pour établir le diagnostic, faire un pronostic, et programmer un tt. On doit aussi effectuer des examens sérologiques et une enquête à la recherche de maladies infectieuses.

 

 

 

Pronostic et traitement

 

Si le syndrome est idiopathique, les rémissions spontanées sont rares ; 80 % des patients non traités arrivent au stade terminal de la maladie rénale en 6 mois. Une anurie irréversible est fréquente ; sans dialyse, la mort survient en quelques semaines. Néanmoins, la fonction rénale peut s’améliorer avec le tt, si l’étiologie est postinfectieuse, un LES, une granulomatose de Wegener, ou une périartérite noueuse. Les malades qui recouvrent ultérieurement une fonction rénale normale présentent des modifications histologiques, principalement au niveau des glomérules, consistant essentiellement en une hypercellularité, avec peu ou pas de sclérose du floculus glomérulaire ou des cellules épithéliales et une fibrose minime de l’interstitium. Les facteurs de mauvais pronostic sont : âge > 60 ans ; insuffisance rénale oligurique, croissants circonférenciels et ce dans plus de 75 % des glomérules.

 

Lorsque la biopsie révèle une GN à croissants importante sans dégénérescence glomérulaire étendue, sans lésion tubulo-interstitielle, sans cause infectieuse ou affection multisystémique, un tt médicamenteux doit être institué précocement. Celuici est d’autant plus efficace que la créatinine sérique est < 5 mg/dl [< 440 mmol/l]. Les patients sans Ac anti-MBG, qui initialement ne nécessitent pas de dialyse, peuvent bénéficier de ce tt. Le tt par bolus de méthylprednisolone (1 g/j IV en 30 min pendant 3 à 5 j suivis de prednisone 1 mg/kg/j per os) peut réduire les taux sériques de créatinine ou retarder la dialyse pour > 3 ans chez 50 % des patients présentant une GNRP pauci-immune ou à complexes immuns. Les patients présentant des ANCA peuvent bénéficier d’un tt supplémentaire par cyclophosphamide par voie orale à la dose de 1,5-2 mg/kg/j. L’utilisation de « bolus » mensuels de cyclophosphamide peut réduire les effets indésirables.

 

Quand la réponse au tt pharmacologique est absente ou incomplète, la plasmaphérèse est utilisée pour éliminer les Ac libres, les complexes immuns intacts, et les médiateurs de l’inflammation (p. ex. fibrinogène, complément). La plasmaphérèse avec un échange quotidien de 4 l pour 14 j constitue le tt de choix de la maladie des Ac anti-MBG. En général, les échanges de 3 à 4 l sont effectués quotidiennement pendant 4 à 6 j dans la GNRP pauci-immune ou à complexes immuns. La prednisone et le cyclophosphamide réduisent au max la formation de nouveaux Ac. Une surveillance rapprochée pendant la plasmaphérèse est essentielle du fait des risques infectieux potentiellement très graves et des effets secondaires du tt médicamenteux.

 

Par la suite, on doit se passer de la dialyse d’entretien pour le tt de l’affection rénale primitive. La transplantation rénale présente le risque de voir se développer les mêmes lésions dans le greffon.

 

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OEDEME

OEDEME DANS GNA

 

 

 

 

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Une réponse à “SYNDROME NEPHRITIQUE AIGU ( GNA )”

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