Syndrome Goodpasture

Maladie auto-immune d’étiologie inconnue s’accompagnant d’anticorps anti-membrane
basale à fixation glomérulaire et pulmonaire élective.

Signes cliniques : 


Atteinte pulmonaire: hémoptysies par hémorragies intra-alvéolaires, dyspnée, douleurs 
thoraciques, infiltrats pulmonaires radiologiques


Atteinte rénale: hématurie macroscopique, insuffisance rénale, protéinurie, traduisant une 
glomérulonéphrite diffuse nécrosante proliférative et inflammatoire


Syndrome anémique

Diagnostic :
1- Démonstration de l’hémorragie alvéolaire:
 lavage broncho-alvéolaire La fibroscopie ne montre pas de lésions bronchiques, mais parfois un saignement diffus de provenance distale. Le lavage alvéolaire ramène un liquide trouble rosé ou franchement rouge, contenant d’innombrables hématies. La coloration de Perls montre la présence de sidérophages (macrophages chargés d’hémosidérine), traduisant une hémorragie alvéolaire si leur pourcentage est supérieur à 20 % des macrophages, et si le score de Golde est supérieur à 100 (les sidérophages ne sont présents que 72 heures après le début de l’hémorragie). Le lavage alvéolaire permet également de rechercher des agents infectieux pouvant expliquer l’hémorragie alvéolaire
2- Démonstration de la glomérulonéphrite: biopsie rénale ;Les signes rénaux sont révélateurs dans un quart des cas . L’insuffisance rénale, très fréquente, est une insuffisance rénale aiguè et souvent grave, pouvant conduire d’emblée à une dialyse . L’hématurie microscopique est quasi-constante. Une protéinurie d’importance variable est souvent notée ; elle ne provoque qu’exceptionnellement un syndrome néphrotique. Il n’y a généralement pas d’hypertension artérielle
3-Anticorps anti-membrane basale: En immunofluorescence directe, on observe des dépôts d’immunoglobulines G le long des membranes basales glomérulaires (et parfois le long des tubules). Les dépôts sont constants et leur aspect linéaire et continu est très évocateur de syndrome de Goodpasture. Des dépôts de la fraction C3 du complément sont fréquemment associés aux dépôts d’IgG  

Traitement : Corticothérapie  ,Immunosuppresseurs ,Plasmaphérèse ,Greffe de rein

 

 

 

hemorragies alveolaires aux poummons CT image      Goodpasture syndrome. CT scan demonstrates lobular ground-glass attenuation and smooth interlobular and centrilobular interstitial thickening, findings that represent diffuse pulmonary hemorrhage.

 

Syndrome Goodpasture dans Les innovations de la Santé:médicales et pharmaceutique dcf08b3a32    : radiographie pulmonaire dans un syndrome de Goodpasture

69b49697d9 dans MEDICAMENTSradiographie pulmonaire normale

 

 biopsie rénale avec marquage par immunofluorescence des anticorps antimembranes basales. On observe des dépôts fluorescents linéaires dans un glomérule.

biopsie rénale avec marquage par immunofluorescence des anticorps antimembranes basales. On observe des dépôts fluorescents linéaires dans un glomérule.

EN DETAILS

MALADIE DE GOODPASTURE

Maladie de GoodpastureLe syndrome de Goodpasture est la triade hémorragie pulmonaire diffuse, glomérulonéphrite, Ac circulants anti–membrane basale glomérulaire (anti-GBM). Certains cas diagnostiqués comme hémosidérose pulmonaire ou glomérulonéphrite de type 1 entrent également dans ce cadre nosologique en effet seulement 2/3 des patients présentent une combinaison d’une atteinte rénale et pulmonaire, sinon l’atteinte prédomine largement dans un seul organe. Ces pathologies sont dues à des dépôts d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire dirigés contre une partie du collagène IV (domaine C-terminal de la chaîne alpha-3 (retrouvés dans le poumon et reins). Les Ac contre cet épitope sont pathognomoniques (90% des Ac anti-NC1 du Goodpasture).
Il s’agit d’une pathologie auto-immune avec des auto-Ac qui se fixent sur des épitopes de la membrane basale, bien que les membranes basales soient ubiquitaires, l’atteinte ne porte que sur les glomérules et alvéoles (l’Ag est le domaine non collagène de la chaîne alpha3 du collagène IV) (4) (épitopes plus accessibles aux auto-Ac, les épitopes alvéolaires n’étant exposés que dans des conditions particulières (hypertension pulmonaire, O2 hyperbare, hydrocarbones volatils, infections, tabac, inhalation de cocaïne ou de poussières métalliques))
Incidence accrue de HLA-DR1, 2, 7 ou 4, HLA-B8, et surtout HLA-DRB1*1501, l’association HLA-B8 et DR2 est de mauvais pronostic.
Pathologie rare : Prévalence de 0.1-0.5 10-6. 1-2% des glomérulonéphrites d’évolution rapide (0,5 10-6), prédominance masculine (2-9/1), distribution d’âge bimodale, hommes de 20 à 30 ans avec syndrome réno-pulmonaire, femmes de 60-70 ans avec glomérulonéphrite.
Cette pathologie présente un spectre clinique élargi allant de l’hémorragie pulmonaire massive avec des signes minimes d’atteinte rénale vers la glomérulonéphrite nécrosante fulminante avec peu de signes d’hémorragie pulmonaire. Certains cas diagnostiqués comme hémosidérose pulmonaire ou glomérulonéphrite de type 1 entrent également dans ce cadre nosologique en effet seulement 2/3 des patients présentent une combinaison d’une atteinte rénale et pulmonaire,20-40% une pathologie rénale isolée et moins de 10% une maladie limitée aux poumons (hémoptysie, parfois toux et dyspnée). Frissons et fièvre dans ¼ des cas, nausées et vomissements dans 41%, douleurs thoraciques dans 40%.
Clinique : poussée au printemps et début d’été, le plus souvent signes généraux (fièvre peu élevée, malaise, céphalées, anorexie, nausées, vomissement, amaigrissement, fatigue) et soit néphrite aiguë (hématurie, oligurie, œdème) et/ou atteinte pulmonaire (dyspnée, toux, expectorations surtout hémoptysie) (parfois les 3). L’hémoptysie est le premier symptôme (précède l’atteinte rénale de 8 à 12 mois) suivi d’anémie de déperdition, sinon toux, dyspnée, fièvre, hématurie. L’hémoptysie fait courir le risque d’hémorragie pulmonaire massive qui est la principale cause de décès précoce de cette maladie
Une insuffisance rénale d’évolution rapide avec hémoptysie est fréquente. D’autres patients se présentent avec une protéinurie, une hématurie microscopique ou un syndrome néphrotiquePrès de 30% des Goodpasture sont ANCA + avec association à des rashes prurigineux et des arthralgiesSelon l’extension de la pathologie rénale les atteintes glomérulaires varient de minime, focale et segmentaire à une glomérulonéphrite en croissant diffuse. La lésion typique est une glomérulonéphrite nécrosante focale avec atteinte des capillaires, amas des granulocytes et une très faible prolifération intracapillaire, présence d’un dépôt linéaire d’IgG et de C3L’atteinte pulmonaire peut être déclenchée par des infections respiratoires (grippe, toxines inhalées (hydrocarbones, O2 hyperbare, tabac et spray), voire exceptionnellement lithotripsie extracorporelle.
Absence de vascularite systémique.
NB : absence d’épitope de Goodpasture si syndrome d’Alport, en cas de greffe de rein sur syndrome d’Alport, du fait de l’introduction de cet épitope, 50% des greffons développent un Goodpasture.
Génétique  : les patients HLA-DRW2 présentent une évolution plus sévère.
Biologie : leucocytose fréquente, VS augmentée, Ac circulants anti membrane basale, soit par immunofluorescence sur biopsie rénale ou dosage sérique (ELISA) (dépôt linéaire d’IgG le long des capillaires glomérulaires). Rechercher une hématurie, protéinurie, une anémie souvent disproportionnée par rapport à la déperdition, discrète thrombopénie. Présence d’ANCA dans 30% des cas (pANCA dans 75%, cANCA dans 25%), corrélés inversement au taux d’AC anti-membrane basale, ASLO négatifs.
Imagerie : cliché thoracique (normal dans 20% des cas) : consolidations parenchymateuses en plages, souvent bilatérales, symétriques, périhilaires et bibasilaires. Les apex et angles costophréniques sont épargnés. Le scanner visualise mieux une hémorragie pulmonaire. Tests fonctionnels pulmonaires à la recherché d’une fibrose interstitielle ou gaz du sang (hypoxie)
Histologie (4) : non spécifique de glomérulonéphrite proliférative ou nécrosante avec croissants qui finissent par se scléroser avec glomérulosclérose, fibrose interstitielle, atrophie tubulaire. Images : #1#2#3sur glomérulonéphrite membraneuse pré-existante
En immunofluorescence : dépôts linéaires d’IgG et C3 le long de la membrane basale glomérulaire. La biopsie pulmonaire montre une hémorragie diffuse avec sidérophages, possibilité de capillarite neutrophile, de membranes hyalines, dommage alvéolaire diffus. Vascularite possible si ANCA +.
Traitement : plasmaphérèse pour éliminer les Ac anti GBM circulants, immunosuppression (corticoïdes, cyclophosphamide) pour stopper leur production. Ce traitement a permis de réduire la mortalité de 90% (survie moyenne < 4 mois) à moins de 20 %.
Pronostic : mauvais, sans traitement dans 90% nécessité de dialyse ou décès, seuls 10% s’améliorent (50% avec Traitement). Si fonction rénale normale à 1 an, le pronostic à long terme est bon. Si forme chronique, nécessité de dialyse, créatininémie > 5 mg/dL, croissants dans 50-75% des glomérules le pronostic est mauvais, idem si HLA-DRW2 +. Les formes ANCA + répondent bien au traitement. Une hémorragie pulmonaire fulminante mène à l’insuffisance respiratoire voire au décès.
Complications : de la plasmaphérèse : réactions anaphylactique avec plasma frais-congelé, alcalose métabolique si beaucoup de citrate et peu de chlore, surtout si insuffisance rénale, hémorragie ou thrombose, hépatite post-transfusionnelle.
Infections opportunistes car immunosuppression.

 

RÉSUMÉ

Le syndrome de Goodpasture est une affection très rare caractérisée par l’association d’une hémorragie pulmonaire, d’une glomérulonéphrite extracapillaire, et de la présence d’anticorps dirigés contre le domaine NC1 de la chaîne alpha 3 du collagène IV, constituant principal des membranes basales glomérulaires rénales et alvéolaires pulmonaires. C’est une affection auto-immune survenant essentiellement chez les sujets caucasiens jeunes. L’expression clinique de la maladie est presque exclusivement rénale et pulmonaire, réalisant un « syndrome pneumo-rénal ». La glomérulonéphrite extracapillaire est rapidement progressive, conduisant à l’insuffisance rénale aiguë puis chronique. L’atteinte pulmonaire est caractérisée par un syndrome hémorragique alvéolaire avec dyspnée, hémoptysies (inconstantes) et anémie d’installation rapide ; la radiographie et la tomodensitométrie pulmonaires montrent des opacités alvéolaires diffuses ; le lavage broncho-alvéolaire confirme l’hémorragie alvéolaire. Si le tableau classique de la maladie est un syndrome pneumo-rénal, elle peut aussi se manifester de manière prédominante ou exclusive au niveau rénal ou pulmonaire. Le diagnostic se fonde sur la biopsie rénale (dépôts linéaires d’immunoglobulines G le long des membranes basales glomérulaires en immunofluorescence) et la présence d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire circulants (ces anticorps sont présents dans la quasi totalité des cas, et hautement spécifiques). Le traitement fait appel aux corticoïdes, aux immuno-suppresseurs, et initialement aux échanges plasmatiques. La précocité du traitement est un élément important du pronostic, en particulier pour éviter l’insuffisance rénale définitive et l’insuffisance respiratoire aiguë. Le traitement doit être poursuivi plusieurs mois. Les rechutes sont rares et le pronostic est favorable. La survie rénale à un an est supérieure à 90% chez les patients traités précocement, mais est inférieure à 10% lorsque les patients doivent être mis sous dialyse dès le début du traitement.

Editeur(s) expert(s)

Pr Jérôme ROSSERT

 

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3 Réponses à “Syndrome Goodpasture”

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