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INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE- IRC

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

- IRC
DEFINITION

Mieux que la créatininémie ou l’urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne agée. Elle est calculée par la formule de Cockcroft et Gault :

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE- IRC dans Recherche Santé Medecine Pharmacie cock

NB NB NB
L’évaluation de la fonction rénale ne doit pas se faire sur la valeur de la créatininémie ou par le calcul de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures. Il est préférable d’utiliser pour cela des formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire :
La formule de Cockroft & Gault sous-estime la fonction rénale chez les patients âgés (notamment au-delà de 65 ans). Elle peut ainsi aboutir à traiter par excès des insuffisances rénales qui n’en sont pas
La formule MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease), proposée par Levvey en 2000 est préférable chez le sujet âgé. Cette formule a par ailleurs l’avantage de na pas prendre en compte le poids du (de la) patient(e).
Pour un calcul en ligne
http://www.membres.lycos.fr/biosens2/div/cockroftetmdrd.htm
http://www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.outils.COCKROFT.php

L’idéal reste d’avoir plusieurs mesures à quelques semaines ou mois d’intervalle.
Une clairance supérieure à 20 ml/mn n’est – sauf contexte préoccupant (infectieux, traumatique, général,..) n’est pas une urgence.

L’augmentation de la créatininémie ou mieux la diminution de la clairance de la créatinine (en particuliers chez le sujet âgé [Lire]), càd la découverte d’une insuffisance rénale nécessite toutefois :

  1. Affirmer ou éliminer une insuffisance rénale aiguë soit de novo soit par aggravation brutale d’un IRC connue ou non
  2. Rechercher rapidement une menace métabolique : acidose, hyperkalièmie, surcharge hydrosodée, oligo-anurie

Une fois ces urgences élminées et le caractère chronique affirmé, le bilan de l’IRC peut être pratiqué.

IRC : LES EXAMENS DE PREMIERE INTENTION

  1. L’examen clinique
    Particulièrement complet, il recherche des étiologies et des signes plus généraux

    • HTA mais également hypotension orthostatique d’une hypovolémie frustre
    • Des oedèmes
    • Des souffles lombaires, abdominal ou diffus évovateurs d’une néphropathie vasculaire
    • Un obstacle pelvien (prostate, fibrome, cancer pelvien)

    Le bilan biologique
    Il comprend

    • Nfs
    • Ionogramme avec bicarbonates et/ou réserve alcaline
    • Protidémie, calcémie, phosphorémie
    • Urémie, uricémie
    • Electrophorèse des protéines
    • Albuminurie, créatininurie [Lire] +++
    • Protéinurie : > 2g/24 heures oriente vers une glomérulopathie. Elle peut toutefois se renconter dans les insuffisances cardiaques, un myélome
    • ECBU recherche un germe, une hématurie
  2. L’iconographie
    Dans un premier temps ASP et echographie des voies urinaires.
    Le doppler des artères rénales est nécessaire chaque fois qu’une composante vasculaire est suspectée : diabète, HTA, dyslipidémies

LES ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

  1. Eliminer un obstacle
    En dehors du globe vésical pas toujours évidentrein, l’examen clinique avec toucher pelvien peuvent donner le diagnostic. Les patients seront dirigés vers un gynécologue ou un urologue avant la prise en charge néphrologique.
  2. La polykystose échographique
    A partir d’un certain âge, les kystes rénaux sont assez fréquents et généralement sans influence sur la fonction rénale.
    La polykystose rénale, maladie génétique qui affecte environ 80 000 personnes en France doit être évoquée sur la découverte de deux reins trés augmentés de volume parsemé&s de kystes trés nombreux diminuant l’épaisseur du parenchyme [Lire] .
  3. La néphropathie interstitielle chronique
    La découverte à l’échographie de petits reins bosselés signe la néphropathie ancienne (cicatrices fibreuses) d’évolution lente. Elle peut être le signe d’anomaliés urologiques (lithiases, l’hypertrophie de la prostate) et/ou d’infections urinaires symptomatiques ou méconnues.
    L’ASP pourra montrer un aspect de néphrocalcinose dans le cadre d’un adénome parathyroïdien [Lire]
    Il faudra également éliminer un myélome par une électrophorèse des protéines plasmatiques et recherche d’une protéinurie de Bence-Jones
  4. La néphropathie glomérulaire
    Une protéinurie significative ( > 2g/24 heures) et/ou une hématurie microscopique signe l’atteinte glomérulaire.
    Si la biopsie rénale est recusée en cas de diabète et d’amylose, elle est indiquée dans la majorité des autres cas.Le diabète de type2 (DNID ) est la cause majeure d’IRC chez les personnes agées associant un mécanisme de glomérulopathie à des lésions vasculaires .
    Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
  5. La néphropathie vasculaire : HTA, dyslipidémies
    Elle est également devenue trés fréquente car en plus du diabète, la néphropathie vasculaire complique l’HTA et souvent les dyslipidémies.
    Un doppler des artères rénales doit e^tre systématiquement pratiqué chez ces patients.

VOIR

  • Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
  • Traitement de l’insuffisance rénale chronique (Afssaps) [Lire]
  • Les 10 points clés des recommandations . [Lire]
  • Traitement de l’insuffisance rénale chronique [Lire]
  • Diététique de l’insuffisance rénale chronique [Lire]

PAR AILLEURS

  • Préserver le capital restant
    Il nécessite la non-utilisation de tous les médicaments néphrotoxiques.
    Les AINS doivent être évités autant que possible mais les traitements cours sont possibles sous surveillance biologique étroite et éventuelle adaptation thérapeutique (arrêt d’un diurétique, d’un IEC,…) comme les aminosides
    On préfèrera les antibiotiques les plus faciles à manier comme les bêtalactamines, les macrolides ou les quinolones (avec adaptation de la posologie pour ces dernières)
    Les examens radiologiques avec opacification iodée ne pourront être pratiqués qu’en milieu hospitalier (préparation par le Mucomyst et contrôle de l’hydratation)
  • Adapter les posologies
    Chaque fois que l’élimination urinaire est indiquée, la posologie des médicaments doit être adaptée à la clairance de la créatinine.
  • Le danger cardio-vasculaire : la surcharge hydrosodée
    Lorsque la clairance est < 15 ml/mn, le risque d'OAP est élevé. Chez ces patients, la volémie et la pression artérielle doivent être normalisées. Le furosémide est alors le seul diurétique indiqué.
  • Le risque de la déshydratation
    En particulier chez le sujet agé, la moindre déhydratation extracellulaire peut aggraver une IRC.
    Souvent, une simple diarruée et/ou des vomissement est responsable d’une hypovolémie qui diminue la filtration glomérulaire.
    A noter qu’une réhydratation peut être délicate et favoriser une hyponatrémie sevère (apport hydrique pur comme chez le nourrisson [Lire])

 

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Symptômes et diagnostic de l’insuffisance rénale

Lorsque les reins ne fonctionnent pas correctement, notre organisme est petit à petit empoisonné par les déchets qui ne sont plus éliminés. En cas d’insuffisance chronique, cette atteinte rénale est progressive d’où la nécessité d’agir au plus vite. Des symptômes au diagnostic, découvrez comment débusquer cette maladie silencieuse.

 dans Recherche Santé Medecine Pharmacie

Près d’un tiers des insuffisances rénales ne sont dirigées vers un néphrologue qu’au stade terminal, au moment où la dialyse s’impose d’urgence. Pour éviter le choc psychologique et les complications d’un traitement aussi lourd, un diagnostic précoce s’impose.

L’absence de symptômes nécessite une vigilance accrue

Insuffisance rénale diagnosticComment repérer précocement une maladie dont les symptômes ne se déclarent qu’à un stade avancé ? Tel est le casse-tête de la prise en charge des maladies rénales. Les personnes touchées peuvent en effet rester en bonne santé apparente avec des reins fonctionnant de 10 à 20 % de leur capacité normale. Cependant, les patients peuvent ressentir quelques signes avant-coureurs bien qu’aucun ne soit spécifique des troubles des reins : besoin fréquent d’uriner, notamment la nuit, mauvais goût dans la bouche, perte d’appétit, nausées, essoufflement, démangeaisons persistantes, crampes nocturnes, gonflement des paupières et/ou des chevilles…

Outre la persistance de ces symptômes, le médecin peut également suspecter une maladie rénale en cas d’anomalie rénale bien entendu (protéines ou sang dans les urines, maladie du système urinaire ou des reins, infections urinaires hautes récidivantes…) ou face à un risque de maladie rénale (antécédents familiaux de néphropathie, diabète, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, goutte, prise prolongée ou consommation régulière de médicaments toxiques pour les reins…). Dans certaines circonstances, le professionnel de santé sera également amené à vérifier l’état de santé des reins (avant la prescription de certains médicaments comme les aminosides, une chimiothérapie néphrotoxique ou des produits de contrastes iodés pour des techniques d’imagerie médicale ou devant certaines anomalies du métabolisme).

Des causes multiples mais un diagnostic unique

L’insuffisance rénale chronique correspond à une destruction progressive et irrémédiable des canaux (les néphrons) qui constituent le rein. Elle apparaît lorsqu’il ne reste plus qu’un tiers de ces canaux en état de marche. Le diagnostic de cette réduction progressive du fonctionnement des reins est défini par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) mesuré directement par la clairance de la créatinine ou estimé à partir du taux sanguin de créatinine2. Le DFG représente le nombre de millilitres de plasma que les reins peuvent débarrasser de cette substance d’origine musculaire en une minute.

Stade

Définition

Clairance de la créatinine
(ml/min/1,73 m²)

1

Fonction rénale normale

> 90

2

Insuffisance rénale légère

60-89

3

Insuffisance rénale modérée

30-59

4

Insuffisance rénale sévère

15-29

5

Insuffisance rénale terminale

< 15

Un test par bandelette urinaire permet également de rechercher la présence d’albumine dans les urines, témoin d’un fonctionnement anormal des reins.

Les causes de l’insuffisance rénale chronique peuvent être très nombreuses. Presque toutes les maladies atteignant les reins peuvent déboucher sur une insuffisance rénale. Les principales origines sont l’hypertension artérielle, le diabète gras, le vieillissement, les maladies génétiques, les infections microbiennes et virales et certaines intoxications médicamenteuses.

Agir tôt pour éviter des complications

Ce n’est pas parce qu’elle est longtemps silencieuse que l’insuffisance rénale est à banaliser. Bien au contraire ! Un mauvais fonctionnement des reins veut dire que3 :

  • Les déchets toxiques s’accumulent dans le sang. Une sensation de mal être apparaît, ainsi que des nausées, des vomissements, une perte de l’appétit et des troubles du sommeil ;
  • L’acidose métabolique s’installe : les reins ne parviennent plus à éliminer les acides issus de la digestion des aliments, qui s’accumulent dans l’organisme ;

Symptômes et diagnostic de l’insuffisance rénale

  • La moelle osseuse ne produit plus assez de globules rouges, nécessaires au transport de l’oxygène dans le sang du fait de la diminution de la fabrication de l’érythropoïétine. Une anémie s’installe et provoque une fatigue importante et persistante ainsi qu’un essoufflement lié au manque d’oxygène. L’anémie, si elle n’est pas traitée, peut entraîner des dommages cardiaques ;
  • Le mécanisme de l’absorption du calcium est déréglé et une hypocalcémie s’installe. Dans le même temps, le taux de phosphore augmente. Ces anomalies provoquent l’augmentation de la fabrication de la parathormone qui est une hormone chargée de réguler le taux de calcium dans le sang ; pour cela, elle va le puiser dans les os, provoquant une fragilisation osseuse. Par ailleurs, le calcium se lie au phosphore pour former des complexes qui vont précipiter dans les vaisseaux sanguins, risquant d’entraîner des complications cardiovasculaires ;
  • A un stade plus avancé, les reins produisent moins d’urine et l’élimination insuffisante de liquide peut entraîner des oedèmes par accumulation de l’eau en excès. Cette accumulation peut aller jusqu’à l’oedème aigu du poumon ;
  • A un stade encore plus avancé, le potassium provenant de l’alimentation n’est plus éliminé correctement. L’excès de potassium dans l’organisme peut provoquer des troubles du fonctionnement musculaire et des troubles du rythme cardiaque (arythmie) pouvant aller jusqu’à l’arrêt du coeur…

Il convient donc de rappeler que face à une insuffisance rénale, seule une prise en charge précoce permet d’éviter ou de retarder le recours à des traitements très lourds comme la dialyse ou la greffe. A ce sujet, les spécialistes appellent de leurs voeux un dosage annuel de la créatinine et de la micro-albuminurie chez les personnes diabétiques et un dosage de la créatinine et de la protéinurie les personnes hypertendues. Pour en savoir plus sur cette prise en charge, découvrez notre article « Ralentir ou stopper l’évolution de l’insuffisance rénale« .

David Bême

1 – Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte – ANAES – septembre 2002

2 – En pratique clinique courante, le DFG est estimé par la formule de Cockroft et Gault :

puce_bleu_sexualite avec la créatininémie exprimée en mg/l :

Chez l’homme :
DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l]
Chez la femme :
DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l] x 0,85

puce_bleu_sexualite avec la créatininémie exprimée en μmol/l :

DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids / créatininémie en μmol/l] x k,
Avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, poids en kg, âge en années.

3 – Dossier de presse de la semaine du rein – octobre 2005

savoir_plus_forums

Forum Insuffisance rénale

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La prévention

des maladies rénales

Ces phrases nous les entendons souvent de la bouche des personnes diabétiques. Néphropathie signifie : atteinte (ou maladie) des reins. Chaque humain a 2 reins, l’un à droite, l’autre à gauche, de chaque côté de la colonne vertébrale, à peu près à la hauteur de l’endroit où ça fait mal quand on dit « j’ai mal aux reins ». Sauf que lorsqu’on dit « j’ai mal aux reins » ce sont le plus souvent les os de la colonne vertébrale qui font mal et non les vrais reins!

1,2 million de filtres!…

Les reins fabriquent l’urine. Ils agissent comme des filtres: ils purifient le sang, ils éliminent des produits dont nous n’avons pas besoin ou qui sont en trop dans notre sang: le sodium (sel), le potassium, l’urée, l’albumine, le glucose (sucre) et l’eau. Donc, les reins sont d’une importance majeure pour notre santé. Mais il s’agit d’organes assez fragiles: à trop les faire travailler, on risque de les user. Un diabétique qui oblige ses reins à éliminer beaucoup de sucre va les rendre vulnérables.

Les reins sont des filtres. Un rein est une sorte de passoire avec 1,2 million de trous très petits appelés néphrons, par où nous éliminons ce dont nous n’avons pas besoin. Petit à petit, avec le temps, les trous se détériorent: un rein est moins efficace à 80 ans qu’à 20 ans. Comme le temps, la charge de travail va diminuer l’efficacité des filtres.

Or nous avons vu que les reins servent à éliminer le sucre. Si l’on veut diminuer le travail du rein, il faut donc ne pas avoir trop de sucre (glucose) dans le sang! La limite est à 10 mmol/L ou 180 mg/dl. En-dessous de ces glycémies les reins travaillent bien. On comprend ici pourquoi les médecins, les diététistes et les infirmières insistent pour que la glycémie avant les repas soit la plus normale possible! Car après chaque repas, elle va monter et il faut éviter qu’elle dépasse 10 mmol/L ou 180 mg/dl!

Prévention autrefois : non, pas vraiment

Maintenir un bon équilibre de son diabète, c’est-à-dire avoir de bonnes glycémies avant et après les repas, devrait permettre de garder ses reins en santé.

Autrefois, les patients recherchaient le taux de glucose dans l’urine : la glycosurie. On ne fait plus beaucoup cela aujourd’hui: il vaut mieux évaluer sa glycémie que sa glycosurie. Si la glycémie est trop élevée, il est sûr que le rein a travaillé et que l’on a du sucre dans les urines. Or, c’est justement ce qu’il faut éviter!

Il y a un autre produit qui passe dans les urines. Son nom fait toujours un peu peur: l’albumine. L’albuminurie, c’est-à-dire la présence d’albumine dans l’urine, marque une étape importante dans l’évolution de la néphropathie. Plus elle est augmentée, plus les reins sont fatigués. Autrefois, on recherchait l’albuminurie en trempant une bandelette dans l’urine et la réponse était positive ou négative. Pour être positive, il fallait une concentration en albumine dans les urines d’au moins 300 mg/L. Ce dosage définissait le début de la néphropathie, donc déjà un certain degré d’atteinte des reins. Mais en dessous de 300 mg/L la réaction était négative et l’on pensait que les choses allaient encore bien. Pourtant, l’élimination normale d’albumine est de 0 à 30 mg/L. On négligeait la phase comprise entre 30 et 300! Il fallait que la maladie rénale évolue jusqu’à 300 pour que l’on s’en occupe et donc on agissait avec retard!

Prévention aujourd’hui : oui

Aujourd’hui, les progrès techniques permettent d’évaluer l’albuminurie pendant la période 30-300: la microalbuminurie. De nouvellesà bandelettes sont disponibles et permettent un dépistage qui sera complété, au besoin, par une analyse faite sur les urines de la nuit ou de toute une journée. Ces techniques permettent le diagnostic de néphropathie plus tôt et mieux vaut traiter une maladie trop tôt que trop tard. Votre médecin doit donc faire ce dépistage régulièrement, une fois par année.

Sans prévention = complications

Si la néphropathie n’est pas bien traitée, elle évoluera encore et se compliquera. L’albuminurie augmentera progressivement. Un jour le médecin dira que le patient fait de la haute pression. Il faudra donc prendre des médicaments, mais aussi faire de l’activité physique, améliorer la diète, perdre du poids et contrôler au mieux la glycémie pour ramener la pression aux chiffres normaux pour un diabétique: 130/85 selon les dernières recommandations.

S.O.S. greffes

Si les choses évoluent encore, la maladie va devenir de plus en plus grave et l’on risque d’avoir recours au « rein artificiel » ou dialyse.
Les patients doivent venir à l’hôpital 2 ou 3 fois par semaine pour subir des séances de dialyse souvent éprouvantes tant que l’on a pas trouvé de donneur de rein. Les personnes diabétiques, qui sont très susceptibles d’avoir besoin d’une greffe un jour, devraient inciter leurs familles, leurs amis, leurs proches à signer l’autorisation de dons d’organes sur leur carte soleil.

Aujourd’hui au Québec, plusieurs personnes diabétiques sont en attente de greffe. Une personne qui meurt peut sauver 2 diabétiques. On pourrait facilement multiplier par 2 le nombre des donneurs: le Québec est la province au Canada où le nombre de donneurs est le plus faible! Espérons que ces quelques phrases vont aider de nombreuses personnes à se décider.

Les différents stades

Stade Albuminurie (mg/L) Pression artérielle Insuffisance rénale
Stade I Moins de 30 Normale Non
Stade II entre 30 et 300 Normale Non
Stade III Supérieure à 300 Un peu élevée Non ou limite
Stade IV Supérieure à 300 élevée Oui

Traiter au stade I

Dès le début de la maladie diabétique, il faut prendre tous les moyens pour bien équilibrer sa glycémie: si je ne fatigue pas mon rein, il fonctionnera plus longtemps. Une étude appelée D.C.C.T. (Diabetes Control Complications Trial) démontre qu’un bon équilibre du diabète permet de diviser par 2 le risque de néphropathie diabétique. Or on sait d’après des statistiques plus anciennes, que sur 100 diabétiques, environ 20 développeront une maladie des reins. Il est encourageant de penser que d’ici quelques années la proportion aura donc chuté à 10 sur 100. Donc, pour éviter (= prévenir) de passer du stade I (pas de maladie des reins) au stade II (un peu d’albumine dans les urines), il faut équilibrer sa glycémie.

Le stade II: danger

Si malgré tout, on arrive au stade II, que faire?

  1. D’abord, il ne faut pas se désespérer mais contrôler son diabète. L’étude D.C.C.T. montre qu’à tous les stades, le contrôle du diabète permet de ralentir (diviser par 2) l’évolution de la maladie.
  2. Ensuite votre médecin aidé par la diététiste, pourrait vous proposer un régime pauvre en protéines. Les protéines sont contenues dans les viandes, la volaille, les poissons, les oeufs, les produits laitiers, les noix et les graines. L’utilisation des protéines par l’organisme produit des « déchets » que les reins doivent éliminer. Limiter les protéines permet donc d’alléger le travail des reins endommagés. Ceci dit, il est parfois compliqué de suivre une diète à la fois diabétique et pauvre en protéines.
  3. Enfin, une autre façon de se traiter consiste à diminuer la pression du sang dans le rein. Les reins sont des filtres. Un filtre est une plaque percée de trous; si d’un côté de la plaque la pression est plus haute que de l’autre côté, le liquide (et ce qu’il contient) passe de la zone de haute pression vers la zone de basse pression. En diminuant la pression du côté « sang », on ralentira le passage de l’albumine vers le côté « urines ».

On peut ainsi très nettement ralentir l’évolution de la maladie et même revenir au stade I. Des médicaments peuvent être utilisés ici. Ce sont des médicaments que l’on utilise pour traiter la haute pression et qui peuvent aussi diminuer la pression du sang dans les reins. Votre médecin vous conseillera lequel prendre.

Si malgré tout, les choses évoluent encore et que la haute pression fait son apparition, puis l’insuffisance rénale, il faudra utiliser d’autres méthodes.

Conclusion

Terminons sur une note optimiste: ce qui est vrai pour la néphropathie (maladie des reins) l’est aussi pour la rétinopathie (maladie de la rétine de l’œil) et la neuropathie (maladie des nerfs). On dit depuis des années qu’il faut garder sa glycémie la plus proche de la normale et l’on va continuer à le dire: c’est la meilleure prévention des complications.

On peut y arriver aujourd’hui plus facilement qu’autrefois: la diète est plus facile à suivre; les moyens de contrôle ont progressé; les pilules et l’insuline sont plus efficaces; l’insulinothérapie intensive (3 ou 4 injections par jour ou utilisation d’une pompe à insuline) a montré sa supériorité par rapport au traitement « habituel » par 2 injections par jour.

Pour les patients traités par comprimés, l’activité physique (3 à 4 heures de marche par semaine ou l’équivalent : bicyclette, natation ou exercices en piscine, etc…) leur permet, en plus de les maintenir « en forme », de diminuer leur glycémie et même le nombre de comprimés!

Source : Plein Soleil – Automne 94, Jean-Luc Ardilouze, M.D., directeur, Sylvie Cloutier, pharmacienne, Julie Dubé, diététiste et Brigitte Mercier, infirmière Unité d’enseignement et de traitement pour diabétiques, CHU Sherbrooke. Révisé en mars 2001.

Conditions d’utilisation  ||  Copyrigth © document.write((new Date()).getFullYear()) 2003 , Diabète Québec  ||  Équipe Internet

9 Réponses à “INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE- IRC”

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